索赔申请书

时间:2021-12-11 15:35:04 申请书 我要投稿

关于索赔申请书模板集合6篇

  在当今社会高速发展的今天各种申请书频频出现,写申请书的时候要注意内容的完整。大家知道申请书的格式吗?下面是小编收集整理的索赔申请书6篇,仅供参考,大家一起来看看吧。

关于索赔申请书模板集合6篇

索赔申请书 篇1

中国人民财产保险股份有限公司广州分公司:

  我司已向贵司投保险,

  保险单号为:。[查询保单]

  次保险事故的估计损失金额共计(大写)()。

  (详细损失项目另附清单)

  特此向贵司提出索赔。

  XXX公司

  年月日

索赔申请书 篇2

xxx保险公司:

  我叫×××,男,身份证号码是:××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民,是××中学九年级学生×××(男,身份证号码是:××××××××××××××××××,××××年××月参加贵公司学生团体平安保险)()的父亲,被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病,经多方医治无效,于××××年×月××日死亡。

  今委托被保险人×××的'母亲×××,女,系××县×××镇×××村五组村民,身份证号码:××××××××××××××××××, 办理被保险人×××的保险理赔事宜,特提出理赔申请 望予以接纳办理

  此致

  申请人:×××

索赔申请书 篇3

  被保险人:绵阳xxx社区卫生室/医生宋xx

  保险险别:医疗责任保险

  保单号码:ADD03xxxx127

  保险期限:自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止

  出险时间:20xx年6月XX日10时

  出险地点:四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室

  患者:姓名:胡秀英身份证号:510702xxxxxxxx8性别:女年龄:61岁住址:四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村

  出险原因、经过:

  20xx年6月XX日9:20时,患者胡秀英(女)61岁,因支气管炎(有肺心病史)到莲花社区卫生室就诊,医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液,9:50时患者出现青霉素过敏反应,卫生室立即呼叫120并同时进行抢救,经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡,死者亲属就此提出赔偿要求。

  20xx年6月XX日,经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解,医方与死者亲属代表达成协议,宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结;6月XX日,宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定,卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项;对此死者亲属代表提出,办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元,这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任,7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》,主要内容为:宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中,错误地将皮试结果判断为阴性,致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应,并最终因抢救无效而死亡。

  依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定,被保险人在此提出保险索赔,请保险公司给予赔偿。

  第三方索赔金额:30000元

  损失估计人身伤亡:30000元财产损失:

  估计损失金额总计:XX000元

  索赔方是否已提出诉讼:是□ 诉讼时间: 年 月 日 否□√ 是否有诉讼意向:是□ 否□

  报案人姓名:宋xxx

  报案方式:电话□ 传真□ 到保险公司□

  报案时间:20xx年6月XX日XX时

  联系电话:08xxx6

  地址: 四川省xxxx城镇

  (被保险人签章):  

填写本通知书时间:20xx年7月 日

保险公司意见:

受理人:

受理时间:20xx年6月 日

索赔申请书 篇4

  XX保险公司:我叫XXX,年龄X岁,所在学校XXXX。20xx年X月X日X时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元,因我办理贵司保险,(保险单号XXXX,保险名XXXX,)特提出理赔申请,望予以接纳办理。

  此致

敬礼

  

索赔申请书 篇5

  申请人:某某

  性别:×

  年龄:××岁

  身份证号:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  住址:某某某市某某某社区某组某某

  号电话:xxxxxxxxxxxxx

  被申请人:某某公司

  事实与理由申请人某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用:

  1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

  2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

  3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月,田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

  申请人:xxx

  xxxx年xx月xx日

索赔申请书 篇6

XX交警队:

  申请人:姓名,性别,年龄,身份证号:联系电话:住址或单位

  请求事项

  一、请求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXXXX元。

  事实与理由

  申请人与XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分,在XXXXXXXX路段发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

  此致

  XX交警队

  申请人:

  年 月 日

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