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银行担保免责协议书范本（精选11篇）
在现在社会，协议书起到的作用越来越大，签订协议书后则有法可依，有据可寻。我敢肯定，大部分人都对拟定协议书很是头疼的，下面是小编为大家收集的银行担保免责协议书范本，仅供参考，希望能够帮助到大家。
银行担保免责协议书 1
贷款人：
法定代表人：
地址：
借款人：
身份证号：
保证人：
经贷款人、借款人、保证人充分协商，根据有关法律法规签定本合同，共同遵守。
一、贷款人同意向借款人发放以下内容贷款：
（一）贷款种类________；借款用途_________。
（二）贷款金额（币种及金额大写）：
（三）贷款期限：自_____年__月__日起至_____年__月__日止。还款方式_______（分期还款的日期和金额为：_____年__月__日归还_____元；_____年__月__日归还_____元；_____年__月__日归还_____元）。
（四）利率为月息____%，按____计付利息（如遇国家利率调整或借款人未按时向贷款人付息时，按中国人民银行有关规定办理）。
二、保证人与借款人对债务承担连带责任。
三、保证人保证期间：自_____年__月__日至_____年__月__日。
四、保证人的保证范围包括主债权、利息、违约金以及贷款人实现债权的费用。
五、借款人应按合同订立的期限归还贷款本息。逾期贷款在逾期期间按日利率____计收利息。如需延期还款，借款人必须在贷款到期前15天向贷款人提出延期申请，经贷款人同意后签定延期还款协议。延期协议签定后，保证人自愿继续承担保证责任。
六、借款人应按合同规定用途使用贷款，对挤占挪用贷款在挤占挪用期间按日利率____计收利息。
七、借款人承诺：
（1）向贷款人提供真实的'资产负债表、损益表及所有开户行、帐号、存款余额等资料。
（2）接受贷款人对其使用信贷资金情况和有关生产经营、财务活动的监督。
（3）按合同规定用途使用贷款并按期清偿贷款本息。
（4）用本企业资产对他人债务进行担保，应事先通知贷款人，并不得影响贷款人到期收回贷款。
（5）借款人法定代表人更换、改变住所或经营场所以及减少注册资金时，应事先通知贷款人。
（6）借款人因实行承包、租赁、联营、股份制改造、分立、被兼并（合并）、对外投资及其他原因而改变经营管理方式或产权组织形式时，应提前通知贷款人，并落实债务和还款措施。
借款人违反本条任何一款内容，贷款人有权提前收回贷款、停止发放借款人尚未使用的贷款或采取其他信贷制裁措施。
八、贷款人依照本合同规定提前收回贷款本息时，保证人应当承担保证责任。
九、贷款人依照本合同收回或提前收回贷款本息，均可直接从借款人帐户中扣收，并可在必要时商请其他金融机构代为扣收。
十、本合同发生纠纷，由贷款方所在地人民法院管辖。
十一、其他事项：
十二、本合同一式_____份，借、贷、保证人各持一份。本合同自各方签章之日生效。
借款单位（公章或合同专用章）：
法定代表人（签章）：
开户银行及账号：
贷款单位（公章或合同专用章）：
负责人（签章）：
保证担保人（公章或合同专用章）：
法定代表人（签章）：
签约日期：_____年__月__日
签约地点：
银行担保免责协议书 2
编号：_____________
委托人：___________________________
地址：_____________________________
受托银行：_________________________
地址：_____________________________
委托人_________拟向_________(供货人或出租人)购入(或租赁)____________，同时按照《____________担保业务暂行办法》向________________(受托银行)申请出具不可撤销的保函，为此，委托人、受托银行双方达成本协议。
一、委托人向_________购入(租赁)_________用于_________，期限_________天，贷款(租金)每月(日)按______%(%)偿付(交付)，由受托银行出具以_________为受益人，担保金额_________元的有(或无)条件不可撤销保函。
二、保函自受益人接受之日起生效，截止日期为_________年_________月_________日。
三、委托人按以下要求在受托银行存入保证金，用于保函项下的专项支付资金：______年_____月_____日存入_________元
四、受托银行出具保函之前，委托人提交由具有企业法人资格的_________(第三方反担保人)提供的受益人为_________(受托银行)，担保额度为_________元的反担保函。委托人不能按期支付货款(租金)由受托银行代为支付时，_________(第三方反担保人)应在规定期限内代委托人偿付受托银行所垫资金。(反担保函应于本协议生效前提供)
受托银行出具保函之前，委托人以可转让的自有资产____________元(其中国库券__________元，金融债券____________元，企业债券____________元)抵押给受托银行，委托人不能按期偿付受托银行垫付的资金时，受托银行有权将抵押财产折价或变卖，并从变卖抵押财产的.价款中优先受偿。
五、保函有效期内，受益人凭保函和证明其与委托人债务关系的文件，有权要求受托银行从委托人存款中支付贷款(租金)，受托银行审查无误后通知委托人并从委托人结算保证金存款户划付。保证金存款帐户不足支付的，可从委托人其他帐户支付。
六、受托银行代付货款(租金)后，享有此债务追偿权，委托人予以承认，并承担垫付款项的利息。委托人应在接到受托银行通知的_________日内，归还受托行垫付款项及利息。
七、受托银行代垫款项，按建设银行其它贷款计收利息，超过_________日不还，按逾期贷款加收_________%利息。
八、委托人与受益人之间有关经济合同事宜如发生变更，委托人应事先通知受托银行，在得到受托银行书面认可后方可变更。
九、委托人应按保函额度的_____%的费率按年向受托银行支付担保费用。共计_________元，于每年_____月_____日_____次交纳
十、本协议一式二份，委托人、受托银行各执一份。协议任何条款的修改或变更，必须经双方同意。
十一、本协议自_______年______月______日起生效，双方义务履行完毕后失效。
十二、本协议未尽事宜依照《中国人民建设银行担保业务暂行办法》办理。
委托人(公章)：____________ 受托银行(公章)：__________
法定代表人(签字)：________ 法定代表人(签字)：________
_________年_______月______日 _________年_______月______日
银行担保免责协议书 3
甲方：
乙方：
应甲方要求，贵行与甲方于_____年_____月_____日签订了第____号保证合同，并于_____年_____月_____日签发了以乙方为受益人的第____号保证(上述保证合同和保证以下简称“保证”)。
应甲方要求，我行_____公司(以下简称“担保人”)同意为上述担保出具反担保，并在此不可撤销地、无条件地向贵行做出如下担保：
一、我们同意上述保证合同和保证的所有条款；
我们保证甲方将如期履行“合同”的所有义务，并保证合同的履行；
对于甲方在担保合同项下的所有应付款项，包括贵行根据担保规定向担保受益人支付的任何或全部款项，以及由此产生的利息和费用(以下简称“应付款项”)，我方承诺承担连带赔偿责任或/和连带赔偿责任。
二、如果乙方未能履行合同规定的付款义务，贵行有权直接向担保人索赔，无需先向甲方索赔或/和办理抵押物。
本担保人保证在收到贵行第一份书面索赔通知后10天内，以担保合同规定的货币无条件、自愿地支付甲方欠贵行的上述款项，预付利息金额按本担保人实际付款日计算。
上述索款通知应作为付款证明，并对担保人具有法律约束力。
3.如担保人未能在前款规定的期限内履行上述连带担保责任，担保人应承担给贵行造成的迟延利息及其他经济损失。
同时，贵行有权从担保人存款账户中扣除上述欠款和延期利息，担保人保证不提出任何异议或抗辩。
4.如果甲方未能如期履行本合同项下的义务，且贵行通过贷款间接履行其担保责任，我方保证以贵行指定的格式无条件为该笔贷款出具单独的担保。
5.发生下列一种或多种情况时，无论担保人是否事先得到通知，本保函第1、2、3条规定的连带责任或/和连带责任均不受任何影响。
1）本保函项下各方变更各自的名称、地址、合资合同、章程法定代表人、业务范围、企业性质或乙方的合并、分立、暂停、撤销、解散、破产等。
2）贵行延迟行使担保合同项下的任何权利，或对“应付款项”的.偿还给予任何宽限；
3）保函项下的权利被转让或转移；
4）保函的有效期应根据双方的要求延长。
5）担保合同的任何修改和补充。
六、若担保金额发生变化，本担保的担保责任保持不变，担保责任仍按原担保的最高金额承担。
七、在上述“应付款项”全部付清之前，担保人不得行使因履行本保函项下义务而产生的任何索赔。
如果甲方向保证人提供抵押物，未经你方书面同意，保证人不得行使抵押物的权利；
如果您的银行同意处理抵押品，所有收益将保证首先用于偿还您的银行的上述“应付款项”。
八、担保人将根据贵行要求定期提供相关财务报表，并及时通知贵行担保人在第四条第一款中的变更。
九、本保函自签发之日起生效，直至贵行在上述保函项下的担保责任完全解除或担保合同项下的所有应付款全部清偿。
十、因履行本保函而产生的任何争议应尽可能通过协商解决。
如果争议不能通过协商圆满解决，应向贵行所在地法院提起诉讼。
本保函正本4份，贵行执2份，甲方和本担保人各执1份。
担保人姓名：
(法人公章)
发行人：____________
位置：____________
发行日期：_________
担保人的法定地址：_____
法定代表人：____________
开户银行和账号：____________
银行担保免责协议书 4
甲方（担保人）：______________
地址：________________________
联系方式：_____________________
乙方（被担保方）：____________
地址：________________________
联系方式：_____________________
鉴于，甲方同意为乙方在______银行的贷款/信用业务提供担保，为明确双方权利义务，特订立本免责协议书，以资共同遵守。
一、担保范围 甲方为乙方在______银行的______贷款/信用额度提供担保，担保金额为人民币______元（大写：_____________________），担保期限自____年____月____日至____年____月____日止。
二、免责条款
乙方承诺，将严格按照与______银行签订的贷款/信用合同约定使用资金，按时足额偿还本息或履行相关义务。如因乙方未按约定使用资金或未按时还款等自身原因导致的任何法律责任及经济损失，甲方不承担任何责任。
若乙方出现违约行为，包括但不限于逾期还款、挪用资金等，导致甲方基于担保责任向______银行支付任何款项或遭受其他损失，乙方应于甲方支付款项或遭受损失之日起____日内全额赔偿甲方的损失，并支付相应的.利息（按年利率____%计算）及甲方因此产生的所有费用（包括但不限于律师费、诉讼费等）。
如因不可抗力因素，包括但不限于自然灾害、政策变动等非甲乙双方所能控制的原因，导致乙方无法履行与______银行的合同义务，经双方确认后，甲方对因此造成的损失可予免责。
三、争议解决 凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，双方应通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
四、其他
本协议自双方签字盖章之日起生效。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
本协议未尽事宜，由双方另行协商解决并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方（签字/盖章）：___________
日期：年____月____日
乙方（签字/盖章）：_______
日期：____年____月____日
银行担保免责协议书 5
甲方（债权人）：_____________
乙方（债务人）：_____________
丙方（担保银行）：_____________
鉴于：
乙方因______需要向甲方借款人民币______元整（大写：______），借款期限自____年____月____日起至____年____月____日止。
丙方同意为乙方的上述借款向甲方提供担保服务。
为明确各方权利义务，经友好协商，达成如下协议：
一、担保范围与方式
丙方为乙方在本协议项下的全部债务（包括但不限于借款本金、利息、违约金、损害赔偿金及甲方实现债权的费用等）向甲方提供连带责任保证。
二、担保期限
丙方的担保期限自本协议生效之日起至乙方履行完毕本协议项下全部债务之日止。
三、丙方的权利与义务
丙方应按照相关法律法规和本协议的约定履行担保义务，确保所提供的担保符合其承诺。
丙方应妥善保管与担保业务相关的文件和资料，并严格保密，不得泄露给第三方。
四、甲方的'权利与义务
甲方应按照约定的方式和期限向丙方提出索付请求，并提供相应证明文件和资料。
甲方应确保其所提供的索付请求是真实、合法、有效的，并承担由此产生的法律责任。
五、乙方的权利与义务
乙方应按照合同或协议的约定履行其债务，并确保债务的履行不受到任何限制。
在甲方提出索付请求后，乙方应积极配合丙方的工作，提供相关合同、证明文件等。
六、免责条款
丙方在提供担保服务过程中，因不可抗力、政府行为、法律法规调整等原因导致的担保事项不能履行的，不承担责任。
因甲方提供的索付请求不真实、不合法或不有效而发生的纠纷或争议的，丙方不承担任何责任。
因乙方违约或其他原因导致甲方受到损失，但符合法律法规和约定的还款、担保追偿程序的，丙方不承担超出其担保范围的责任。
七、争议解决
本协议在履行过程中发生的争议，由各方协商解决；协商不成的，可向丙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。
八、其他
本协议自各方签字盖章之日起生效，至丙方担保事项结束后终止。
本协议一式____份，甲、乙、丙三方各执____份，具有同等法律效力。
甲方（债权人）签字/盖章：__________
乙方（债务人）签字/盖章：__________
丙方（担保银行）签字/盖章：__________
签订日期：____年____月____日
银行担保免责协议书 6
甲方（担保人）：______________
乙方（被担保方）：____________
鉴于，甲方同意为乙方在______银行的贷款/信用业务提供担保，为明确双方权利义务，特订立本免责协议书，以资共同遵守。
一、担保范围 甲方同意为乙方与______银行签订的编号为______的《借款合同》/《信用协议》项下的本金人民币______元及相应的利息、违约金、损害赔偿金和实现债权的费用等承担连带保证责任。
二、免责条款
乙方应严格按照借款合同的约定使用资金并按时足额还款。如因乙方未按约定用途使用资金或未按时还款导致甲方承担担保责任的'，甲方有权向乙方追偿，并要求乙方支付甲方因此产生的所有费用（包括但不限于诉讼费、律师费、执行费、差旅费等）。
若乙方发生以下情形之一，甲方对因此产生的银行索赔免责：
（a）乙方提供的贷款申请资料存在虚假或误导性信息；
（b）未经甲方书面同意，乙方擅自改变借款用途；
（c）乙方与银行之间存在除本协议已披露外的其他债务纠纷，影响到甲方的权益；
（d）因不可抗力因素导致乙方无法履行还款义务，且该不可抗力已经及时通知甲方及银行。
三、通知与送达 双方确认，本协议下的任何通知、文件或通讯往来，均应以书面形式进行，并按照本协议首页所列的地址或双方书面通知的其他地址发送。
四、争议解决 因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任一方可将争议提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。
五、协议生效及其他
本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效，有效期至乙方完全清偿银行债务之日止。
本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方（签字/盖章）：_________ 日期：_______年____月____日
乙方（签字/盖章）：_________ 日期：_______年____月____日
银行担保免责协议书 7
甲方（担保人）：__________
地址：______________________
联系电话：_________________
乙方（被担保方）：_________
地址：______________________
联系电话：_________________
鉴于，甲方同意为乙方在_______银行的贷款/信用业务提供担保，为了明确双方的权利与义务，特订立本免责协议书，以资共同遵守。
第一条 担保范围与期限
甲方同意为乙方在_______银行的_______贷款/信用额度提供担保，担保金额为人民币_______元整（￥_______），担保期限自____年____月____日至____年____月____日止。
担保范围包括但不限于本金、利息、违约金及银行实现债权的费用等。
第二条 免责条款
如乙方能按时足额偿还银行的贷款本息及其他相关费用，甲方的担保责任自动解除。
若因乙方自身原因导致贷款逾期或产生其他违约情形，甲方在履行担保责任后，有权向乙方进行全额追偿。在此情况下，乙方应无条件偿还甲方因此支付的所有款项，并承担相应的法律责任，包括但不限于诉讼费、律师费、执行费等。
若银行未经甲方书面同意，擅自变更贷款合同的'主要条款或增加甲方的担保责任，甲方对未经其同意的部分不承担担保责任。
因不可抗力因素导致乙方无法履行还款义务，且已采取合理措施减少损失的，甲方对此不承担责任。
第三条 通知与送达
双方之间的任何通知或文件往来，均应以书面形式通过挂号信、特快专递或电子邮件等方式发送至本协议首部所列地址。一方地址如有变更，应及时书面通知对方，否则视为送达。
第四条 违约责任
任何一方违反本协议约定，应赔偿守约方因此遭受的一切直接和间接损失。
第五条 争议解决
因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均有权将争议提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。
第六条 协议生效
本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字/盖章）：__________
日期：____年____月____日
乙方（签字/盖章）：__________
日期：____年____月____日
银行担保免责协议书 8
甲方（债权人）：
乙方（债务人）：
丙方（担保银行）：
鉴于：
甲方与乙方于签订日期签订了编号为合同编号的《合同名称》（以下简称“主合同”），乙方需向甲方履行一定的债务。
丙方同意为乙方在主合同项下的债务向甲方提供担保。
为明确各方权利、义务及免责事项，经友好协商，达成如下协议：
一、担保范围与方式
丙方同意为乙方在主合同项下的全部债务（包括但不限于本金、利息、违约金、损害赔偿金及甲方实现债权的费用等）提供连带责任保证。
二、各方权利与义务
甲方权利与义务
甲方有权按照主合同的约定要求乙方履行债务，并在乙方违约时向丙方主张担保责任。
甲方应按照本协议的.约定行使权利，不得损害乙方和丙方的合法权益。
乙方权利与义务
乙方应按照主合同的约定履行债务，不得擅自变更或解除主合同。
乙方在债务履行过程中发生可能影响丙方担保责任的情形时，应及时书面通知丙方。
丙方权利与义务
丙方应按照本协议的约定承担担保责任，但有权在主合同无效、被撤销或解除时，相应免除担保责任。
丙方在承担担保责任后，有权向乙方追偿。
三、免责条款
丙方在下列情况下不承担担保责任：
因不可抗力、政府行为、法律法规调整等原因导致担保事项不能履行的。
因甲方提供的索付请求不真实、不合法或不有效而发生的纠纷或争议的。
因乙方违约或其他原因导致甲方受到损失，但符合法律法规和约定的还款、担保追偿程序的。
因甲方和乙方私下协商、变更、放弃索付请求等原因导致的纠纷或争议的。
甲方在索付请求中不真实、不合法或不有效的情况下，丙方不承担任何责任。
四、争议解决
本协议在履行过程中发生的争议，由各方协商解决；协商不成的，可向丙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。
五、协议生效与终止
本协议自各方签字盖章之日起生效。
本协议项下的义务和责任自协议生效之日起生效，至银行担保事项结束后终止。
六、其他
本协议一式份数份，甲、乙、丙三方各执份数份，具有同等法律效力。
本协议未尽事宜，由各方另行协商签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方（债权人）签字（盖章）：_________
乙方（债务人）签字（盖章）：_________
丙方（担保银行）签字（盖章）：_________
签订日期：______年__月___日
银行担保免责协议书 9
甲方（担保人）：_____________
乙方（被担保方）：____________
鉴于：
甲方同意为乙方在______银行的贷款/信用业务提供担保，担保金额为人民币______元整（大写：______）。
为明确双方权利与义务，确保双方权益，经双方友好协商，特订立本免责协议。
一、担保范围 甲方的担保责任仅限于乙方在上述银行的`特定贷款/信用业务项下的本金及合法利息，不包括任何违约金、罚息、损害赔偿金或因乙方违约导致银行产生的其他费用。
二、免责条款
若乙方能按时足额偿还银行贷款/信用款项及相应利息，甲方的担保责任自动解除。
因不可抗力因素，如自然灾害、政策变动等非乙方主观过错导致乙方无法履行还款义务，甲方对此不承担担保责任。
如乙方与银行之间的贷款合同因银行方面的过错（如违法放贷、计算错误等）而无效或部分无效，甲方对因此产生的损失免责。
未经甲方书面同意，乙方与银行对主合同进行修改、展期或增加贷款金额的，甲方不对修改后的合同内容承担担保责任。
三、通知义务 乙方应就其财务状况、贷款使用情况以及可能影响还款能力的任何重大变化及时通知甲方。若乙方未能履行此义务，甲方有权提前解除本担保协议。
四、争议解决 双方因执行本协议发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
五、其他
本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至乙方完全清偿银行债务之日止。
甲方（签字/盖章）：__________
日期：年__月__日
乙方（签字/盖章）：______
日期：____年__月__日
银行担保免责协议书 10
甲方（担保人）：__________
地址：______________________
联系电话：_________________
乙方（被担保方）：_________
地址：______________________
联系电话：_________________
鉴于：
甲方同意为乙方在______银行（以下简称“贷款银行”）的贷款/授信/信用业务提供担保，担保金额为人民币____万元整（￥______）。
双方为了明确各自的权利与义务，确保担保行为的顺利进行，特此签订本免责协议。
一、担保范围 甲方提供的担保范围仅限于乙方在贷款银行的本金、正常利息及相关费用，不包括因乙方违约而产生的罚息、复利、违约金、损害赔偿金及实现债权的.费用等额外支出。
二、免责条款
如乙方未能按时偿还贷款银行的债务，导致甲方承担了担保责任，甲方在向贷款银行履行完担保义务后，有权向乙方进行全额追偿，但以下情况除外：
因不可抗力因素导致乙方无法按时还款。
贷款银行与乙方之间存在未经甲方同意的私下协议，影响到甲方权益的情况。
若乙方能够证明贷款银行在操作过程中存在重大过失或违规行为，直接导致乙方损失或无法按时还款，甲方对此类情况下承担的担保责任享有免责权利。
三、通知义务 乙方应就其财务状况、经营情况以及可能影响还款能力的任何重大事项及时通知甲方。如乙方未履行通知义务，甲方因此承担的额外担保责任，甲方有权向乙方追偿。
四、争议解决 双方因执行本协议发生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均有权将争议提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。
五、其他
本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效，有效期至乙方完全清偿贷款银行的债务之日止。
甲方（担保人）签章：_________
日期：____年__月__日
乙方（被担保方）签章：_________
日期：____年__月__日
银行担保免责协议书 11
甲方（担保人）：____________
乙方（被担保方）：_____________
鉴于：
甲方同意为乙方在____银行的贷款/信用业务提供担保。
双方希望通过本协议明确各自的权利、义务及责任范围，特别是关于免责条款的约定。
第一条 担保内容甲方同意为乙方与____银行签订的编号为____的《贷款合同》/《信用协议》项下的本金人民币____元及相应的利息、费用等提供连带责任保证/抵押/质押担保（具体担保方式根据实际情况选择填写）。
第二条 免责情形在下列情况下，甲方对乙方的债务不承担担保责任：
乙方与____银行之间的主合同因违反法律法规而被认定无效或被撤销。
未经甲方书面同意，乙方与____银行协议变更主合同条款，且该变更加重了甲方的担保责任。
因不可抗力导致乙方无法履行主合同义务，且乙方已采取合理措施避免损失扩大。
甲方能够证明乙方与____银行之间存在欺诈、恶意串通等行为，损害甲方利益。
法律法规规定的'其他免责情形。
第三条 通知与披露乙方应就其财务状况、经营情况以及可能影响甲方权益的任何重大事项，及时、全面地向甲方进行通知和披露。
第四条 违约责任若因乙方未履行本协议项下义务，导致甲方遭受损失（包括但不限于诉讼费、律师费等），乙方应全额赔偿甲方损失。
第五条 争议解决本协议在执行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均有权将争议提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。
第六条 协议生效与终止本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效，有效期至乙方完全清偿____银行债务之日止。主合同提前解除或终止的，本协议相应解除或终止。
甲方（签字/盖章）：___________ 日期：____年__月__日
乙方（签字/盖章）：___________ 日期：____年__月__日
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