赔偿协议书

时间：2024-07-02 12:21:42 赔偿协议书我要投稿

赔偿协议书精品[15篇]

　　现如今，我们用到协议的地方越来越多，签订了协议就有了法律依靠。到底应如何拟定协议呢？以下是小编精心整理的赔偿协议书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

赔偿协议书精品[15篇]

赔偿协议书1

　　协议双方：

　　甲方： ______， _____，____年____月____日出生，身份证编号： _____。

　　乙方： ______， _____，____年____月____日出生，身份证编号：_____ 。

　　_____， _____，年_____ 月 _____日出生，身份证编号：_____ 。

　　乙方为______的家属，年月日，甲方雇佣的雇员______在工作中不幸遭受电击事故身亡。为解决因______身故所产生的赔偿事宜，请提供以下信息。

　　甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

　　一、因______家属来沪料理______后事的`车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

　　二、发生在上海期间的______的丧葬费由甲方承担。

　　三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

　　四、甲方一次性向乙方支付因______死亡的赔偿金，计人民币______万元。

　　五、甲方应在约定的期限内将赔偿金存入乙方指定的银行账户。乙方收到赔偿款后，将向甲方提供收款凭证。

　　六、经双方协商一致，在甲方完成所有款项赔偿义务后，乙方将不再以任何其他理由向甲方提出赔偿和补偿要求。

　　七、本协议一式三份，甲方持有一份，乙方持有一份。上海市公证处备存一份。本协议自双方签署之日起生效。

　　八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。

　　协议人：

　　甲方：乙方：

　　签订日期：____年____月____日

　　签订地点：

赔偿协议书2

　　甲方：____，性别____，汉族，____年____月____日出生，现住____，身份证号____，联系电话：____。

　　乙方：____，性别____，汉族，____年____月____日出生，现住____，身份证号____，联系电话：____。

　　年____月____日晚上，甲、乙双方在____地方因口角发生争斗，甲方受伤(后经法医鉴定为轻伤)。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

　　一、乙方一次性支付医疗费人民币____元(大写：____元整)给甲方。

　　二、甲方今后左眼出现任何问题均与乙方无关。

　　三、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何责任。

　　四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

赔偿协议书3

　　甲方：身份证号码：

　　乙方：身份证号码：

　　死亡原因：

　　直系亲属：姓名：身份证号：

　　为妥善处理死亡的善后事宜，依据相关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、死亡赔偿金等等共计人民币xx元

　　二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方万元赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结死亡赔偿纷争，自愿放弃基于死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

　　三、本协议签订后，乙方及其近亲属不得再就赔偿事宜向甲方提出任何形式的'赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者尸体运回省市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

　　四、付款方式和付款时间甲方于年月日前支付乙方全部赔偿金万壹元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

　　五、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配;如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　六、乙方同意出具授权委托书和提供相关有效资料给甲方，将死者务工期间雇主为其投保的保险受让权利全部转让给甲方(即归甲方所有)并保证不持异议。(如果是因为工伤死亡) 本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生效力，协议一式三份，甲方执两份，乙方执一份。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

赔偿协议书4

　　甲方：

　　乙方：

　　_____年__月__日，甲方之夫驾驶_________号货车交通肇事，致乙方之弟受伤后抢救无效死亡。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：

　　一、赔偿总额：人民币_____元。

　　甲、乙双方确定该交通事故赔偿总额为：人民币_____元，该赔偿总额包括了死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神赔偿金、有关人员处理丧事的费用等一切赔偿费用。

　　二、支付方式：

　　1、首付：人民币肆万元，包含本协议前甲方已支付的两万元，即本协议签订后甲方再立即支付两万元。

　　2、第二期：乙方申请法院解除对号车的财产保全措施。由甲方和乙方共同出卖该车，出售该车的'所得作为第二期赔偿款。若出卖款超过10万元，超过后的余额退还甲方。如出卖款达不到10万元，按本条第3项执行。

　　3、余款：在依前两款支付后的余款，甲方承诺在____年__月__日前支付完毕。

　　三、本协议签订后，甲、乙双方就本次交通事故的民事赔偿协议已达成。乙方不得就本次交通事故的损害赔偿事宜再次向对方及任何第三方提出赔偿要求或提起诉讼。

　　四、乙方认为，此交通事故发生后，甲方进取协商赔偿事宜、主动赔偿乙方损失，确有悔意，取得了乙方的谅解。鉴于此，乙方恳请人民检察院、人民法院等司法机关从轻、减轻或者免予追究肇事者的刑事职责。如需乙方配合甲方为减轻或免予追究肇事者刑事职责的工作，乙方有义务予以配合。

　　五、本协议书一式四份，甲、乙双方各执一份，呈检察院、法院各一份，甲乙双方签字生效。

　　甲方：乙方：

　　_____年__月__日_____年__月__日

赔偿协议书5

　　用人单位：_____

　　劳动者：姓名：_____ ，身份证号：_____，电话：_____ 根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

　　第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作时，发生_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

　　第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的`权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

　　第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

　　(1)医疗费及后续治疗费用为：__________ ;

　　(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________ ;

　　(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为：_______________ ;

　　(4)前述费用计人民币：_______________。

　　对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

　　第四条本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　第五条本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　第六条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　第七条本协议为工伤赔偿处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方签章：乙方签字：

　　时间：时间：

　　见证人：

　　附:乙方身份证复印件

赔偿协议书6

　　男方：_____

　　女方：_____

　　我们双方_____年___月___日在_____区人民政府登记结婚。婚后未生育。因双方性格不合，矛盾不断加剧，致使夫妻感情彻底破裂，已无法共同生活，已无和好可能，经双方协议达成离婚意愿，并对财产、债务等事项已达成一致处理意见：

　　一、男女双方自愿离婚。

　　二、财产处理：

　　（1）存款：各自名下存款归各自所有。

　　（2）其他财产：LG柜机空调、长虹液晶电视、海尔洗衣机、海尔冰箱各一台归女方所有；沙发一套、新大洲本田125摩托一辆、LG挂机空调一台跟柜子、床、梳妆台及吊椅各一个归男方所有。男女双方各自私人生活用品归各自所有。

　　（3）双方各自名下其它财产归各自所有。

　　双方确认，在财产分割上，上述已作出明确列明，双方财产分割已完毕，并无争议。

　　三、债务处理：

　　双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务；个人名下债权债务离婚后由各自享有跟承担。

　　四、上述协议事项，双方保证切实履行；协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

　　五、本协议一式三份，自双方签字并经婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

　　男方：_____

　　女方：_____

　　日期：_____

赔偿协议书7

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　身份证号：__________

　　本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方解除劳动关系一事，经双方协商，达成以下协议内容：

　　一、甲方于_____年_____月_____日一次性支付给乙方一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿等各项费用共计人民币______元；

　　二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；

　　三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

　　四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的`各项权利；

　　五、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

　　六、本协议一式两份，自双方签章之日起生效。

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　__________年__________月__________日

赔偿协议书8

　　甲方：李xxxx身份证号：

　　乙方：张xxx身份证号：

　　20xx年4月10日9时40分，高a驾驶冀j60866冀jd071挂重型半挂牵引车在海防公路与张a驾驶的冀jf8113号轻型普通货车相撞，造成两车损坏、张a死亡、冀j60866冀jd071挂重型半挂牵引车乘车人马某某和冀jf8113号轻型普通货车乘车人张c受伤的交通事故。经调解，甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下人身损害赔偿协议书：

　　一、高a的雇主李a向死者张a的近亲属张b(死者张a的父亲)、胡a(死者张a的母亲)、张c(死者张a的妻子)、张d(死者张a的儿子)、张展优(死者张a的女儿)赔偿张a的死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金、车辆损失等，和赔偿张淑芬的医疗费、误工费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金等共计42万元(大写：肆拾贰万元整)。其中，医疗费已经由李a支付了9万元，所以，李a再支付33万元(大写：叁拾叁万元)即可。

　　二、赔偿金支付后双方再无任何纠纷，死者张a及其家属一方不再追究对方任何责任。乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，此事一次性终结，双方别无纠葛。

　　三、乙方收取上述费用后，本协议乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。在甲方向保险公司理赔时，乙方配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供，视为乙方已完成提供全部证据的责任，甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

　　四、鉴于甲方的态度诚恳，已对乙方谅解，乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等)，乙方对甲方表示宽容和谅解，并请求公安机关、检察机关、人民法院不再追究甲方及相关人员的相关刑事责任，也不再采取上访及其他过激等行为。

　　五、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。

　　六、甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔，甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任，本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神损害抚慰金外，还应向对方支付违约金50000.00元。

　　七、本案所发生的诉讼费用(保全费20xx.00元、诉讼费9030.00元)由甲方在本协议签订时一并给支付给乙方。

　　八、本协议自双方签字并按手印后生效。

　　九、本人身损害赔偿协议书一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方(签字)：乙方(签字)：

　　年月日年月日

　　人身损害赔偿协议书

　　甲方：姓名：性别：民族：年龄：

　　身份证号码：

　　乙方：姓名：性别：民族: 年龄：

　　身份证号码：

　　甲方在丽都家园2号楼2单元12层购买小复式房屋一套，乙方承揽了该房的贴瓷砖工作。乙方请其妻协助完成该工作。甲方在房屋上下楼层装有一木梯，贴砖至木梯附近时，乙方拆除了固定木梯的铁丝。乙方于20xx年4月8日从木梯上下楼时不慎滑倒发生伤害事故，造成脚腕骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并垫付了乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、互谅互让、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：

　　一、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实的意思表示，符合公平合理的原则；

　　二、甲乙双方同意按照：承担责任。即甲方承担 %的`责任，乙方承担 %的责任；

　　三、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他由甲方垫付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），已由甲方全部垫付；待乙方新合疗报销后，按各自承担比例结算。结算支付之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用；四、甲方向乙方一次性支付二次手术费、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），共计人民币元（大写： xx）；由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方五、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额；或与法定数额有所出入，乃为乙方自愿对之合法权利进行的适当处分；

　　六、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用；乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担；

　　七、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等方式）、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任；

　　八、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任；

　　九、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。

　　十、本协议内容甲、乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲、乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　甲方签字：乙方签字：

　　日期：年月日日期：年月日

赔偿协议书9

　　甲方：_________________(以下简称甲方)

　　乙方：_________________(以下简称甲方)

　　乙方于_____年_____月_____日与“_____________房地产有限公司”签订了《_______________工程承包合同及其补充协议》，包括本协议书前甲、乙双方针对本工程签订的所有合同、补充协议书等合法有效文件(以下统称为“原合同”)，依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规、遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就施工合同解除事项协商一致，达成以下协议。

　　一、乙方自愿同意解除“原合同中所有承包的施工项目”。

　　二、乙方的关联文件及对本工程所签订的涉及到甲方义务各项合同、还包

　　括在执行中甲方所担保的责任项目同时解除。

　　三、乙方在本项目中所发生的债权债务均由乙方负责自行解决、并承担因此所引起的`一切责任、甲方不承担任何连带责任。

　　四、乙方必须完善己完成的工程项目验收工作、如未达到验收标准、必须急时采取相关措施、至到验收合格为准。

　　五、乙方必须按照甲方、监理公司、职能部门的要求提供完整的工程验收资料(承包范围内已完成部分的工程竣工验收所需资料)、经监理和职能部门审核签章后、于_____年_____月_____日前将所需的资料整理成册(不装订)、移交给甲方。

　　六、乙方“原合同”中所承包的工作内容中已完成工作量经甲、乙双方现场实测后以文书形式双方签字确认为准。

　　七、工程结算按原合同所议定的条款执行、以造价咨询有限公司的审计结果，作为乙方“原合同”此期间所完成工作内容的最终结算。

　　八、最终结算报告经甲、乙双方签字认同后、再签订甲、乙双方欠款还款协议书、确定还款时间。

　　九、工程款支付：甲、乙双方对本工程所支付的各项费用，包括甲方担保费用、按财务要求对帐并予以确认、并按要求开具正规税务发票、否则，甲方有权不支付有关工程款项。

　　十、“原合同”履约保证金：在乙方按甲方财务要求确认并完成本协议约定内容后，与工程结算款一并返还。

　　十一、解除合同签订后，施工单位应先行无条件退场、同时移交符合档案要求的全部资料、已完成的工程量由双方在场外进行结算。

　　十二、解除合同签订后，甲方重新安排施工单位进行本项目继续施工、乙方不得以任何理由进入施工现场干扰、否则、造成一切后果均由乙方负责。

　　十三、解除合同后并不免除承包人对已施工部分的工程质量责任和保修责任以及合同履行过程中的违约责任。

　　十四、乙方已与相关班组签订的施工合同(含正在履行或即将履行的合同)由乙方与其协商解除，甲方不承担乙方与班组之间因合同纠纷产生的一切后果

　　十五、本协议书自双方签字、盖章之日起生效。

　　十六、本协议书一式五份，甲方两份，乙方两份，监理公司一份。

　　甲方(盖章)：_________________

　　法定代表人(签章)：_________________

　　乙方(盖章)：_________________

　　法定代表人(签章)：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

赔偿协议书10

　　甲方：天津高强金属制品有限公司(以下简称甲方)

　　法定代表人：张三

　　乙方：李四，系死者王五之妻（以下简称乙方）

　　乙方与死者王五均系甲方工人，20xx年11月13日下班后，乙方与死者王五未经厂方允许在厂区宿舍内生炉取暖导致一氧化碳中毒，经抢救无效王五于20xx年11月14日死亡。为妥善解决王五死亡善后事宜，甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，自愿达成如下协议：

　　一、丧葬事宜：

　　甲、乙双方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由甲方支付。（死者全部救治费用已由甲方支付）

　　二、赔偿金额：

　　甲方向乙方赔偿一次性救济费计人民币壹元。除承担上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何费用。

　　三、付款方式和付款时间：

　　20xx年11月16日前甲方以现金形式支付乙方全部赔偿金XXXX元。

　　四、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，双方盖章、签字后生效，再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　甲方：（盖章）

　　乙方：（签字）

　　20xx年X月XX日

赔偿协议书11

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　鉴于：

　　1、_____年_____月_____日，甲、乙双方共同签订了《购销合同》(合同编号：_________________)，乙方购买_________________材料

　　2、甲方应于_____年_____月_____日前向乙方交付材料。

　　3、材料逾期完成，甲方未能按合同约定期限向乙方交付材料

　　4、乙方已收到甲方的材料，甲方愿意赔偿乙方货品库存的50%的.损失，金额__________

　　甲乙双方经协商，达成以下协议共同执行：

　　一、甲方向乙方支付逾期交付材料违约金人民币_______元，于_____年_____月_____日前以现金方式一次付清。

　　二、乙方收到甲方支付的违约金给甲方开具收据。

　　三、乙方收到甲方支付违约金，视同甲方已履行违约赔偿责任，乙方不得再向甲方提出金钱给付主张或要求。

　　四、本协议自双方签字盖章之日起生效。

　　五、本协议一式三份，甲方持两份，乙方持一份，具有同等法律效力。

　　甲方：________________乙方：________________

　　日期：________________日期：________________

赔偿协议书12

　　甲方：

　　法人：

　　乙方：

　　学生：

　　事实及理由：

　　现甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则，就发生于20____年9月28日乙方在甲方塑胶运动场上体育课时意外摔伤一事，达成赔偿协议如下：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方各项费用共计人民币3500元,大写（叁仟伍佰元整）。

　　二、赔偿时间，定于20____________年____月____日前，由甲方一次性支付给乙方。

　　三、上述费用甲方支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

　　四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

　　五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的.结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

　　九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方：

　　乙方：

　　________年____月____日

赔偿协议书13

　　甲方： xx旅行社（具体写明地址、法人、电话）。

　　乙方：受伤者（具体写姓名、性别、出生年月日、民族、职业、地址、身份证号、电话）。

　　xxxx年xxx月xxx日在xxxx游玩时，不慎将右脚肌健受伤，现就乙方补偿事宜双方达成协议为下协议：

　　1、乙方在xx（景点当地）医疗费由甲方承担；

　　2、甲方一次性补偿乙方误工费；如10天×20元=200元整；

　　3、甲方一次性支付治疗费（换药费）如100元整

　　4、本协议得双方签字生效，乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，此事一次性终结，双方别无纠葛。

　　5、本协议得双方签字生效。

　　甲方：乙方：

　　见证人：年月日

赔偿协议书14

　　用人单位(以下简称“甲方”):_____ 法定代表人：_____住所：_____

　　劳动者(以下简称“乙方”)：_____身份证号码：_____联系方式：__________ 住址：__________

　　鉴于：

　　乙方在甲方工地工作，为甲方正式员工。乙方于_____ 在_____ 工地发生工伤事故。

　　甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互凉、平等自愿的基础上，达成如下协议，以资信守：

　　第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《上海市工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

　　第二条乙方系甲方工地雇员，在工地受伤，经_____ 医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经及时支付医疗费、生活费等费用人民币_____ 元。

　　第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿总额为人民币_____ 元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金及来工地期间的工资等一切赔偿款。

　　第四条各方的身份情况及保证情况：

　　(一)甲方向各方陈述和保证如下：

　　1、其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

　　2、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

　　3、本协议自签定之日起对其机构形成约束力。

　　(二)乙方向各方陈述和保证如下：

　　1、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签定和履行本协议;

　　2、乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的`情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

　　3、本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

　　第五条保密协议一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

　　第六条其他

　　(一)本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。