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门诊病例讨论记录模板（通用5篇）
住院病历是患者住院开具的病历，门诊病历是患者在门诊就医时开具的病历。这些记录包括文字、数字、图表、影像等不同形式的信息。下面小编给大家带来了关于门诊病例讨论记录，仅供参考。
门诊病例讨论记录 1
时间： 地点：作业治疗部
主持人： 记录者：
参加人员：
患者姓名：
主管医生：
当前情况描述：
（一）现病史：
患者于十月前上午在家卧床时突发左侧肢体无力，不能独自站立及行走，右侧头痛，无恶心、呕吐，无言语不利，无意识障碍，无肢体抽搐等症状。遂由120急转至当地医院，急查头颅CT示“脑梗塞”，住院给予药物治疗，具体药物不详，左侧肢体无好转，持续右侧头痛。遂至南阳南石医院查MRI+MRA提示右侧大脑中动脉闭塞，右侧大面积梗塞（2017.09.11）。遂转至河南省人民医院住院治疗，于2017.09.13行“右侧去骨瓣减压术”，治疗二十余天，具体治疗不详，患者病情好转出院，遗留左侧肢体不利等症状，转至当地医院进行针灸、按摩等康复治疗， 2018年6月在我院脑外科行“颅骨修补术”，现患者为求进一步治疗来我院。门诊以“脑梗死”“颅骨修补术后”为诊断收入我科。入院症见：神智清，精神一般，表情淡漠抑郁，左侧肢体活动不利，活动时左侧肩关节、肘关节疼痛，易神疲乏力，纳差，眠差，易醒，二便可。
（二）既往史：体健。
（三）评估：
（1）改良Ashworth肌张力评定：屈肘肌Ⅰ+级，伸肘肌Ⅱ级，屈腕Ⅰ+级，屈指Ⅰ+级。
（2）Fugl-Meyer总分：58/100分，上肢26/46，手6/20运动功能分级：Ⅱ级，属明显运动功能障碍
（3）手功能评定：辅助手B
（4）平衡功能评定：坐位平衡Ⅲ级，立位平衡Ⅲ级Berg平衡量表：55/56，平衡功能较好
（5）步行能力评定：偏瘫步行能力分级4级，建筑物内步行
（6）生活自理能力评定：改良Barthel指数评分：95/100分，生活自理
目前存在问题：穿着障碍
其他问题：存在肩关节半脱位、肩痛、踝阵挛、深感觉减退。
存在疼痛评分：数字评分法（NRS)2分
综上，患者目前存在障碍：运动障碍，生活自理能力障碍
讨论记录：
㈠患者目前存在的问题：
【学生】：1.Brunnstrom分期：手Ⅲ级，能钩状抓握，不能伸展
2.患者心理有一定的压力，睡眠状况差
3.手指张力轻度增加，伸肌张力和屈肌张力均有所增加
4.患者肩部有疼痛和半脱位
5.患者希望左手能够尽快恢复正常，能够抱孩子，愿望强烈
6.患者内收肌紧
【张老师】：评估患者应将其看做一个整体，也可采用P-E-O模式，找出患者最想要解决的问题，根据个人实际情况制订康复治疗方案
【王老师】：深感觉减退
㈡治疗方案：
【学生】：
1.佩戴分指板推砂磨板，抑制肌张力，诱导分离动作；
2.肩关节CPM；
3.肘关节CPM；
4.做治疗时注意给于患者心理支持疗法，多疏导患者以积极乐观的心态面对疾病，刻苦锻炼，争取早日康复；
5.局部水疗，降低手部肌张力；
6.主动康复训练器训练；
7.前臂旋转训练，锻炼伸肘时的旋前旋后，刺激肩关节。
【老师】：
除了以上大家讨论的治疗方案之外，再补充一些：
1.加强肩关节在水平位的`外展；
2.肘关节：诱发拮抗肌，加强肱三头肌肌力，抑制痉挛，控制张力；
3.佩戴分指板推砂磨板训练；
4.手法牵引。
讨论小结：
根据患者的需求、功能评估情况，制订有针对性、个体化治疗方案，把握治疗方案实施的步骤，有条不紊进行康复......
门诊病例讨论记录 2
一、病例讨论时间
[具体时间]
二、病例讨论地点
[门诊科室名称]
三、参加人员
1. 主治医生：[主治医生姓名]
2. 住院医师：[住院医师姓名]
3. 实习医生：[实习医生姓名]
四、病例介绍
1. 患者基本信息
患者姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
职业：[患者职业]
2. 主诉
[患者详细的主诉内容，如：反复腹痛[具体时长]等]。
3. 现病史
患者于[具体时间]开始出现[具体症状表现]，症状呈[进行性/间歇性等描述]，伴有[其他伴随症状，如恶心、呕吐等]。曾在[就诊过的地方]就诊，给予[治疗措施]，症状[缓解情况描述]。
4. 既往史
既往有[具体疾病名称]病史，否认[相关疾病否认内容]。
5. 个人史
有[吸烟、饮酒等个人习惯情况]，无[相关不良个人习惯否认内容]。
6. 家族史
家族中无类似疾病患者，否认家族遗传病史。
五、讨论内容
1. 主治医生发言：
根据患者的'临床表现和检查结果，目前考虑可能的诊断为[列出几种可能的诊断]。需要进一步完善的检查包括[具体检查项目]，以明确诊断。对于治疗方案，目前可以采取[初步治疗建议]，同时密切观察患者的病情变化。
2. 住院医师发言：
我同意主治医生的诊断意见。从患者的症状来看，[具体分析症状与可能诊断的关系]。在治疗过程中，还需要注意[治疗过程中的注意事项]。
3. 实习医生发言：
通过这个病例，我学到了[具体学到的知识内容，如某种疾病的诊断思路等]。对于这个患者，我想请教一下各位老师，[提出自己的疑问]。
六、讨论结论
1. 明确诊断：经过讨论，目前初步诊断为[具体诊断名称]。
2. 进一步检查：安排患者进行[具体检查项目]，以明确诊断。
3. 治疗方案：采取[具体治疗方案]，密切观察患者病情变化，根据病情调整治疗方案。
七、记录人
[记录人姓名]
以上是一份门诊病例讨论记录的模板，你可以根据实际情况进行修改和完善。
门诊病例讨论记录 3
一、讨论时间：[具体时间]
二、讨论地点：[门诊科室名称]
三、参加人员：[医生姓名 1]、[医生姓名 2]、[医生姓名 3]等。
四、病例介绍：
患者姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
主诉：[患者主要症状描述]。
现病史：患者于[具体时间]出现[详细症状表现]，无明显诱因，症状持续[具体时长]，期间未进行特殊治疗。
既往史：[患者既往病史情况，如有无慢性疾病、手术史等]。
家族史：[有无家族遗传病史等情况]。
查体：[体温、脉搏、血压等生命体征，以及重点部位的查体结果]。
辅助检查：[如血常规、生化检查、影像学检查等结果描述]。
五、讨论内容：
医生 1：从患者的症状和查体来看，首先考虑[可能的疾病名称 1]，但需要进一步排除[可能的疾病名称 2]。辅助检查中[具体检查项目]的结果不太典型，还需要结合其他检查综合判断。
医生 2：同意医生 1 的观点，患者的'家族史中没有相关疾病，这一点不太支持某些遗传性疾病的可能。但患者的症状持续时间较长，我们应该警惕一些慢性疾病的进展。
医生 3：我认为可以考虑进行[进一步的检查项目名称]，以明确诊断。同时，对于患者目前的症状，可以给予一些对症治疗，缓解患者的不适。
六、讨论结论：
经过充分讨论，大家一致认为：
1. 目前患者的诊断倾向于[初步诊断结果]，但需要进一步完善[具体检查项目]以明确诊断。
2. 给予患者对症治疗，缓解症状。
3. 密切观察患者病情变化，根据检查结果及时调整治疗方案。
记录人：[记录人姓名]
门诊病例讨论记录 4
一、病例基本信息
1. 患者姓名：[患者姓名]
2. 性别：[患者性别]
3. 年龄：[患者年龄]
4. 就诊日期：[具体日期]
二、主诉
[患者自述的主要症状和不适表现]
三、现病史
[详细描述患者症状出现的时间、发展过程、相关伴随症状、治疗经过等]
四、既往史
[患者既往的疾病史、手术史、过敏史等]
五、体格检查
1. 一般情况：体温[具体数值]、脉搏[具体数值]、呼吸[具体数值]、血压[具体数值]。
2. 专科检查：[针对患者病情进行的.相关专科检查结果，如皮肤颜色、肿块大小、关节活动度等]
六、辅助检查
[列出患者进行的相关检查项目及结果，如血常规、生化检查、影像学检查等]
七、初步诊断
[医生根据患者的临床表现、检查结果等做出的初步诊断]
八、讨论内容
1. 医生 A：从患者的症状和检查结果来看，我认为可能是[诊断可能性一]。理由是[阐述理由，如症状表现符合、检查结果支持等]。但还需要进一步排除[可能的其他诊断]。
2. 医生 B：我同意医生 A 的观点，不过也不能忽视[另一种可能性]。患者的[具体表现]让我觉得有这种可能，建议进行[进一步的检查项目]以明确诊断。
3. 医生 C：我觉得还可以从患者的生活习惯和环境因素方面考虑。比如患者是否有[相关危险因素]，这可能对诊断和治疗有一定的指导意义。
九、讨论结论
1. 进一步检查项目：[确定需要进行的进一步检查项目]。
2. 治疗建议：[根据讨论结果提出初步的治疗建议，如药物治疗、观察随访等]。
3. 随访计划：[确定患者的随访时间和内容，以便及时调整治疗方案]。
十、记录人
[记录人的姓名]
十一、参与讨论医生签名
[参与讨论的医生依次签名]
门诊病例讨论记录 5
参加人员：呼吸科李x主任医师、边xx副主任医师，风湿科姜x主任医师、何xx副主任医师，肾病科占xx主任医师，放射科赵×主治医师，呼吸科王x主治医师、刘xx住院医师、张×x等进修医师和实习医师共26人。
讨论时间：
讨论地点：呼吸科医生办公室
主持人：李x主任医师
讨论内容：
刘xx：汇报病历，内容（略）。
李x：患者病例特点：咯血、胸憋，每晚7~8口，使用激素后，出现便血，下了胃管，排除上消化道出血，入院后去协和、北大查免疫相关检查，C-ANCA（+），考虑血管炎和韦格内肉芽肿？目前主要问题是便血原因，今日讨论本病人诊断，下一步治疗方案，以及目前治疗缺陷。
赵×：①第一次胸部CT：左下肺结节，周围模糊结节，本病人未形成明显空洞，属韦格内肉芽肿早期，周围磨玻璃样改变，炎性渗出。②第二次胸部CT，肺泡和间质均有出血，病变进展。③第三次胸部CT，冲击治疗后，肺外带出现实变，考虑病情进展。
姜x：患者症状：①咳血。②尿蛋白，肺肾两个脏器均受损害。
当时C-ANCA（+），滴度高，考虑诊断系统性血管炎，ANCA相关性血管炎，韦格内肉芽肿，因为当时没有三联症，鼻腔基本正常。基本除外韦格内肉芽肿。第二次胸部CT，弥漫性病变，应该肺泡灌洗，肾穿最好，ANCA相关性血管炎，韦格内肉芽肿，影像像结核比较多，咯血不多见，肺部活检，可以明确诊断，目前不像韦格内肉芽肿。治疗上以抢救生命为主，检查可以暂缓。消化道出血，血管炎可见：①可能本病造成；②患者混合痔病史，可请肛肠科会诊；③下消化道出血，考虑激素所致。患者胸部CT出血未吸收，有进展。治疗建议进一步激素冲击治疗，行第二次冲击疗法，同时注意保肝。如果患者环磷酰胺能耐受，建议0.8u半个月1次，因为已出现肾损害，如果患者不能耐受，0.2u隔日1次，口服，半个月后使用。治疗应该积极，生存与风险共存，监测胸部CT，激素+CTX，尽量补充球蛋白、血浆，补充红细胞效果不好，可考虑常规保肝药物，绿丁诺。
占xx：①诊断，肺出血，可以除外结核、支气管扩张、红斑狼疮，考虑韦格内肉芽肿，C-ANCA（+）支持韦格内肉芽肿诊断；若P-ANCA（+）支持显微镜多动脉炎。韦格内肉芽肿，在肺部表现多样，肺上损害更明显，可以诊断：韦格内肉芽肿。②患者白蛋白低，尿蛋白高，考虑多系统损害。③抗生素的'使用，进一步痰培养、血培养明确目前是否存在感染？发热、血象高、恶寒不明显，可行分泌物培养、痰培养。④消化道出血是在小血管炎、冲击之后出现，考虑不是病情进展。血管炎存在活动期，高度、中度、稳定期，患者咳血症状有所减轻，冲击治疗之后，进展情况减慢。患者中性粒细胞、白细胞高，活动度明显不明显，要看胸部CT是否在吸收，如果咳血不明显可以使用小剂量激素，同时判断是否活动，查ESR、CRP。考虑消化道出血，与冲击治疗有关系。治疗：①血浆置换治疗。②冲击治疗：肾功能未出现快速进展。肾活检在本病意义不大。应最小代价追求最大效果，使用激素相对慎重，第一疗程0.50.80.8，冲击治疗一个疗程，0.5~0.6mg/kg口服4~6周，减量，口服40~60mg，如果加重要行第二部分冲击治疗。注意感染、激素并发症，如果好转，激素改为40mg，4~6周开始减量；2周减半片，2~3片终身口服。前半年6~8g环磷酰胺。③ANCA相关性血管炎，诱导期治疗，稳定期治疗，患者消化道溃疡，输血浆比红细胞要好。④合并症的治疗。
边xx：占主任介绍一下激素的使用方法。
占xx：1g冲击3天，60mg维持4~6周；如果再次出现加重，再1g冲击3天，如肺内出血，靶器官损害，使用环磷酰胺4周1次，0.8~1.0g后续，环磷酰胺是累积效应。如果冲击无效，可考虑血浆置换，大剂量丙球封闭自身抗体，针对ANCA抗体，同时激素+环磷酰胺。本患者有肝损害（胆红素偏高），注意查肝损害、转氨酶改变，如果胆红素下降，判断血管炎控制。
李x：本病人明确诊断韦格内肉芽肿，排除肺出血肾炎综合征。治疗方案：①半个月后追加0.4g环磷酰胺；②甲泼尼龙60mgivgttqd，5~7天，判断是否有效，出血、血常规、CT；③使用血浆200ml，球蛋白调节免疫；④抗生素停用，观察感染情况；⑤保肝治疗，监测肝功，必要时加静脉保肝药；⑥出血问题，出血减少，止血药，立止血；⑦小米汤，静脉营养；③中药辨证治以益气养阴、清热凉血，具体方药如下：
生黄芪15g西洋参8g阿胶12g大枣10枚山栀15g玄参15g水牛角粉3g茵陈15g青高15g大小蓟各15g白及15g地榆炭12g丹皮9g白茅根15g仙鹤草15g生地15g灶心士包30g浓煎100ml，水煎服，日1剂
记录医师：刘xx
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